20 mei 2013 om 17:28 uur door Jan Taco te Gussinklo
Big Data
Revolutie
Onbeantwoorde vragen
Het is al jaren geleden. Hoe goed herinner ik mij dat we aan de slag gaan. Bij een zorgverzekeraar. Een gemotiveerd groepje samen met externe experts. Werken met wat we nu Big Data zouden noemen. Niks steekproef… We beschikken over pakweg 1 miljoen “schaderegels”. Een tamelijk compleet bestand. Duidelijk te veel voor een exercitie in Excel. Dit complete bestand hebben we onderworpen aan datamining. De interessante dingen zitten ook in de extremen (van de verdeling volgens Gauss). Waarom gaat een verzekerde in één jaar naar tien verschillende specialismen over het land verspreid? Of gebruiken meerdere mensen misschien dezelfde identiteit? Veel vragen. Helaas is deze exercitie om voor mij onnaspeurlijke redenen plotsklaps gestaakt. Sterker, de hele afdeling wordt opgeheven.
DBC Codering (2007)
Correlaties
Datamining is weer helemaal terug, zeker bij zorgverzekeraars. Er moet zelfs een tandje worden bijgezet volgens de overheid. In het kersverse boek Big Data Revolutie, wordt gesteld dat de tijd van steekproeven een beetje achter ons ligt. N= alles. Dat betekent dat complete bestanden worden geanalyseerd en totaal nieuwe correlaties worden gevonden. Die soms causaliteit zullen betekenen. Daarbij worden algoritmes belangrijk, maar zeker niet alles bepalend. De (soms overstelpende) hoeveelheid data (en dat kunnen ook tekstbestanden zijn) is doorslaggevend, zoals blijkt in de casus Microsoft (pagina 57). Ook het ‘schonen’ wordt minder relevant. Dat daarmee de wereld gaat veranderen is ook voor mij een absolute zekerheid. Advies: dit boek maar eens aanschaffen!
Tags: Big Data, controle, datamining, dbc, Excel, Fraude, NZA, zorgverzekeraar
Geplaatst in Diverse, Geneeskunde, News | 1 reactie »
25 februari 2013 om 16:48 uur door Jan Taco te Gussinklo
Materiele Controle
Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA)
Varkenscyclus
Een voormalig collega-medewerker heeft exact dit beloop voorspeld (op basis van eerdere ervaringen). Hoe gaat dat dan? De zorgverzekeraar heeft belang bij zorgcontractering van ziekenhuizen, maar minder bij controles. Op een zeker moment blijken controles achteraf arbeidsintensief (=duur) en weinig productief (leveren een slechte naam op bij de zorgaanbieder en de verzekerde). Lastig is ook dat de systematiek steeds meer ruimte laat voor eigen interpretaties. En jawel in 2008 wordt de betreffende controle afdeling bij mijn toenmalige werkgever opgeheven. Terwijl er al actief datamining wordt ontwikkeld….De afdeling die verantwoordelijk is voor zorginkoop moet voortaan maar beter opletten wat er ‘ingekocht’ wordt. Op zich een redelijk argument, ware het niet dat dit er in de praktijk bij in schiet. En nu zie je weer (varkenscyclus!) het optuigen van controle afdelingen. Maar eerst moet de NZA in het geweer komen. Niet van harte kan via een WOB procedure in april 2012 onderstaande reactie worden ontlokt. Drie niet nader genoemde verzekeraars blijken een ‘aanwijzing’ te hebben gekregen.
Correspondentie NZA april 2012(naam weggeretoucheerd)
Een jaar later
Een jaar later (!) wordt de toon dreigender. “NZa (4 februari 2013) : verzekeraar moet ziekenhuisrekening beter controleren”. Niet 3 maar nu 7 zorgverzekeraars worden gemaand de procedures te verbeteren. Verbetermogelijkheden zijn er bijvoorbeeld als het gaat om het analyseren van gegevens (datamining), het meer planmatig aanpakken van zorgfraude, meer risicoanalyses uitvoeren voor gepast gebruik. Nu wordt ook gedreigd met boetes. Zeker heeft het publieke debat over zaken als de ‘oorsmeerkwestie’ een bijdrage geleverd. Toch is het nog maar zeer de vraag of de situatie nu werkelijk verbeterd is.
Marktscan detail
Ordenieuws
In het Ordenieuws (februari 2013) zegt woordvoerder De Jonge bijvoorbeeld: “Er valt nog heel wat bij te slijpen”. Maar ook: “Zorgverzekeraars hebben de regierol gekregen bij de nieuwe prestatiebekostiging. Zij moeten scherp inkopen en de kwaliteit bewaken” . De vraag is of we daar niet teveel van verwachten.
Tags: contractering, controle, dbc, DOT, NZA, OMS, Upcoding, zorgverzekeraar
Geplaatst in Geneeskunde, marktwerking | 2 reacties »
26 november 2012 om 19:33 uur door Jan Taco te Gussinklo
Bekostiging videoconsult
Ziekenhuiszorg
Face2Face >> Screen2Screen
De Nederlandse Zorgautoriteit publiceert de aangevulde dbc-zorgproducten, regels en tarieven voor de bekostiging van de medisch specialistische zorg in 2013. Nieuw is dat bij een herhaalbezoek aan de medisch specialist nu ook een videoconsult op dezelfde manier bekostigd wordt als een fysiek consult. Tot nu toe telden alleen face-to-face consulten in de ziekenhuiszorg mee bij de vergoeding van een behandeling (DBC-zorgproduct). Het eerste contact tussen een medisch specialist en een patiënt blijft wel altijd een fysiek consult.
Teksfragment
Betekenis
Dit kan wel eens een stevige boost geven aan eHealth. Face2Face mag nu Screen2Screen worden. Let wel het gaat alleen om vervolgafspraken patient2dokter in de tweede lijn en niet voor een eerste bezoek (intake). Voor veel specialismen zou je ook nog niet anders moeten willen. Zou het in plaats of naast webspreekuren komen? Zie publicatie uit 2008 (Zorgvisie Magazine) van neuroloog Pieter Siegers over het fenomeen webspreekuur. We gaan het vragen. Het is goed om hier op de ontwikkeling van FaceTalk te attenderen.
Webspreekuur
Tags: 2013, controle, dbc, face, Facetalk, Focus Cura, Screen2screen, Telefacing, ziekenhuis
Geplaatst in eHealth en Domotica, Geneeskunde, News | 6 reacties »
27 juli 2012 om 13:00 uur door Jan Taco te Gussinklo
Censuur
VPRO
Na 10.55 uur radio-uitzending onderbroken
We schrijven Pinkstermaandag 17 mei 1937. Drie jaar voor het uitbreken van de Tweede Wereldoorlog.
Gerardus Horreus de Haas
Nederland doet er alles aan om neutraal te blijven. Predikant Gerardus Horreus de Haas uit Zwolle is een van degenen die het gevaar van het nationaal socialisme spoedig onderkent. Hij noteert in zijn agenda bij de predikbeurt in potlood…:
Wordt Uitgezonden…
Jeruzalemkerk
Hij is een imposant persoon die zijn mening verkondigt. Dat brengt hem tijdens de Duitse bezetting dan ook in moeilijkheden. Maar in 1937 zit de controleur van de Radio Omroep Controle Commissie aan de knoppen. En onderbreekt op deze Tweede Pinksterdag de kerkdienst (Jeruzalemkerk), die tot 11.30 uur zou duren.
Krantenknipsel
Publiciteit
Het archief van de in 1943 (Zwolle, 24 april) overleden predikant (thans beheerd door het Historisch Centrum Overijssel (HCOV) zit vol met reacties. Krantenknipsels, brieven, een spottende cartoon. Interessant is een reactie van een collega predikant, die ‘ergens in Zeeland’ naar de radio luistert. “Tegen tienen. Zoo meteen zal ds.Spelberg de uitzending door den V.P.R.O aankondigen van den den dienst in de Herv.kerk te Zwolle”. Het gaat verder over het Pinksterverhaal, het orgelspel, een sopraan-solo en de preek. En dan…”Ineens is het uit.Stilte.Leegte…”
Fragment column
Tags: censuur, controle, Horreus de Haas, Jeruzalemkerk, Natie, nationaal-socialisme, Nazi, Pinksteren, VPRO, Wereldoorlog, Zwolle
Geplaatst in Diverse, Hobby | plaats reactie »
26 mei 2012 om 7:03 uur door Jan Taco te Gussinklo
MOM Heup
Schokkend relaas
Hoe nu verder?
Een zeer negatief sentiment bepaalt het nieuws van 25 mei 2012. Het gaat over de “heup” in de Finchline barometer. Wie de ontwikkelingen rond de ‘metal on metal (MOM)’ heupprothese een beetje volgt, zal dat niet verbazen. Het voorlopig sluitstuk is de uitzending van KRO-Reporter op de 25e mei. Gedupeerde patiënten komen aan het woord. De kijker ziet toe hoe iemand 5x wordt geopereerd. Er is sprake van hardnekkige pijnklachten, die kunnen berusten op pseudotumoren ten gevolge van metaalslijpsel. Patienten lopen rond met verhoogde bloedspiegels van chroom en kobalt.
Heupprothese
Onderzoeksjournalistiek
Een fraai stukje onderzoeksjournalistiek, waarvoor op locatie in de Verenigde Staten en Engeland wordt gesproken met deskundigen. De indruk ontstaat dat de gezondheidsmaffia deze kunstheupen heeft opgedrongen, waarbij ondoorzichtige praktijken en veel geld een rol zouden spelen. De betrokkenheid van het Serious Fraud Team (SFO) in de UK doet even schrikken.
Nederland
Hoe dat in Nederland de afgelopen jaren precies is gegaan, wordt toch niet helemaal duidelijk. De reactie van Nicolette Huiskes (zorgverzekeraar CZ) en Prof.Marti (Orthopedie) geven wel een indruk. Een ontwikkeling, waarin professionals niet willen achterblijven. Een landelijk college voor zorgverzekeringen (CvZ) dat een wonderlijke draai maakt in 2007 ten gunste van MOM. Spijtig dat de beroepsvereniging van orthopeden (NOV) het laat gebeuren dat gehaaste orthopeden een microfoon onder de neus krijgen (die ze wegduwen). Ook andere partijen (koepel ZN) houden de boot af. Maar daarmee is dit dossier allerminst gesloten.Het begint pas.
Andere werkelijkheid
Zoals eerder betoogd is er ook een andere werkelijkheid, die in dit dossier beslist een rol speelt. De patiënt raadpleegt “Dr.Google’ en eist de “modernste” behandeling. Ook op Internet worden deze zaken volop besproken. Dit is ook het resultaat (uitwas?) van beoogde marktwerking. Gaat de dokter niet mee met de wens van de patiënt, dan is er wel een ander (eventueel in het buitenland) te vinden! We hebben geen geduld meer om de resultaten van nog 10 jaar onderzoek af te wachten. Doet de zorgverzekeraar moeilijk? Dan is er de mogelijkheid voor een klacht bij de SKGZ (zoekt u maar eens).
Rol zorgverzekeraars
Over de rol van de zorgverzekeraars is meer op te merken. Begrijpelijkerwijs spreekt de eerder genoemde patiënt in de televisie uitzending zijn verbazing uit over het feit dat hij tot 5x toe een heupoperatie ondergaat zonder dat dit leidt tot opmerkingen vanuit de zorgverzekeraar. Onlangs heb ik via een WOB procedure inzicht gevraagd en gekregen in een aanwijzing die een aantal zorgverzekeraars onlangs van de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) opgelegd hebben gekregen. Daarbij gaat het om het tekortschieten van de controle op de zorgcontractering zowel op financieel als kwalitatief terrein (doelmatigheid). Dit dossier zou volgens mij een goed voorbeeld kunnen zijn. Daarbij moet worden opgemerkt dat de Zorgverzekeraar aan de DBC (zeg maar het prijskaartje) absoluut niet kon zien of prothese A of B is gebruikt. Dat is waarschijnlijk mede de verklaring voor het feit dat de praktijken pas in 2011 zijn gestaakt. De bevordering van een landelijk register (LROI) door de zorgverzekeraars samen met de NOV is natuurlijk wel een goede zaak geweest.
Lessen
Het is absoluut nog te vroeg Voor definitieve conclusies. Juristen slijpen ongetwijfeld de messen. We zullen nog jaren voort moeten met dit dossier. Volgens de reportage gaat het in Nederland alleen al over meer dan 8000 MOM heupen. De patiënten (soms met twee MOM heupen) zullen allemaal extra gecontroleerd moeten worden. Wereldwijd gaat het om een half miljoen protheses! Mijn stelling is- even sprekend voor Nederland- dat dit onderdeel is van de nieuwe werkelijkheid. Wij leven in een ‘global village’, waarbij patiënten/consumenten/verzekerden geacht worden haast zelf hun zorg ‘in te kopen’. Ik weiger hier een complot in te zien tot het tegendeel bewezen is. Zeker, er zijn nog veel vragen te beantwoorden. De website Het is goed dat breed ingezet wordt op meer transparantie, kritische zorginkoop, meer en betere data analyse. De dezer dagen aangekondigde samenwerking tussen Zorgverzekeraar Achmea en NPCF (Nederlands Patiënten Consumenten Federatie) zou een stap in de goede richting kunnen zijn. Zie ook de fraaie website mijnbesteheup.nl
Tags: achmea, Chroom, controle, DePuy, Finchline, heup, heupprothese, Kobalt, KRO Reporter, LROI, Medisch Contact, Metal, MOM, NOV, npcf, Onderzoeksjournalistiek, Orthopedie, Resurfacing, WOB
Geplaatst in Geneeskunde, marktwerking, News | 6 reacties »
22 augustus 2011 om 7:19 uur door Jan Taco te Gussinklo
Heroperatie
Index
Twitter bericht Medisch Contact 20 augustus 2011
Het bericht attendeert op het belang van heroperaties (als kwaliteitsindicator) aan de hand van een buitenlandse publicatie. Mijn reactie? Dat is in Nederland nog niet zo eenvoudig! Gegevens zijn vaak verspreid, de privacy regels zijn beperkend. Maar er is nog veel meer aan de hand. Teveel om in een tweet te beantwoorden. Dus nu een column. Vanuit mijn expertise als voormalig zorgaanbieder (2elijn) en zorginkoper (zorgverzekeraar) met speciale interesse voor indicatoren/controle plaats ik kanttekeningen.
Heroperatie Index
Hoe zou je dit begrip moeten definieren? Stel dat honderd patienten (verzekerden) een en dezelfde zelfde ingreep (a) ondergaan in instelling 1 en vijf een heroperatie (a1), dan is de heroperatie index 5/100 = 5 %. Een maat voor de kwaliteit van de zorg en de operateurs in instelling 1. Maar nu komt het…Zo eenvoudig ligt het helemaal niet:
 |
| Presentatie 2009 |
Confounders
-Tussen tijdstip van a en a1 komen patienten te overlijden (natuurlijk of indirect door ingreep a)
-Er wordt afgezien van ingreep a1 (medische of andere redenen) of er volgt niet-chirurgische (conservatieve) behandeling
-Omstandigheden ingreep a (spoed of electief) van belang
-Hoe is oorspronkelijke casemix (veel ouderen met comorbiditeit)
-Type ingreep maakt soms heroperatie onvermijdelijk (opheffen AP= anus praeternaturalis) of ingreep in 2-tempi
-Dubbel aangelegde organen. Is de heroperatie wegens (na)staar voor oog x of oog y
-Ingreep a in instelling A en ingreep a1 in instelling B. Administratieve problemen bij het ‘volgen’.
-Ingreep a door dermatoloog, maar a1 door chirurg (bijvoorbeeld melanoom). Hoe herken je dat in database?
-Wanneer heroperatie of nieuwe operatie? Tijdvenster (3mnd, 5 jaar?). Denk aan levensduur van prothesemateriaal.
-Gebruik van verschillende codering (DBC) voor ingreep a1 maakt herkenbaarheid lastig
-Administratieve fouten of upcoding komen voor
-Buitenlandzorg
-Verzekerden kunnen switchen van verzekeraar (continuiteit registratie in gedrang)
-enz.
Expertise
Kortom, analyse van gegevens (en het trekken van conclusies) uit databestanden vraagt de nodige expertise. Dus ook het varen op indicatoren. Het gebruik van het BSN (Burger Service Nummer) kan mogelijk een deel van de problemen oplossen. Ook DOT (verrichtingen niet aan bepaald specialisme gebonden) zou deels een oplossing zijn. Makkelijker kunnen we het niet maken?
Tags: controle, heroperatie, Indicator, zorgverzekeraar
Geplaatst in Geneeskunde, marktwerking | 1 reactie »
15 maart 2011 om 15:10 uur door Jan Taco te Gussinklo
Libie
Vliegen
Als het kalf verdronken is, dempt men de put
Deze uitspraak gaat over de situatie in Libie. Artsen in het geweer! In Nederland hebben we dit beeldende gezegde (als het kalf verdronken is….)
 |
| Bron: Volkskrant |
Aan een No-Fly zone moet ik denken bij bericht :
De Minister “ik wil dat zorgverzekeraars hun taak oppakken”. Of failliet gaan…Individuele zorgverzekeraars hebben naar mijn mening de afgelopen jaren hun inzet laten beinvloeden door de wijze van macro-financiering. Wat had je dan gedacht, zult u verzuchten? Maar dat is dus niet identiek aan doelmatigheid en kwaliteit.
Opdracht
 |
| Bron: Volkskrant |
Inzichten
Overigens had dat ook anders gekund. Het combineren van kale gegevens uit databestanden met medisch-inhoudelijke kennis leverde waardevolle inzichten op. Deze speelden vervolgens beleidsmatig bij verzekeraars hoegenaamd geen rol. Een No-Fly zone. Inhoudelijke kennis van de zorg lijkt wel eens een nadeel in de sector. Reorganisaties en fusies leidden tot het verlies of versnippering van kennis van regio’s of bepaalde expertise. Nu krijgen Zorgverzekeraars ineens een strategische sleutelrol in de kostenbeheersing toegedacht. Zij zullen nu de No-Fly zone in moeten. Met gezonde tegenzin? Betekent dat nu weer externe expertise moet worden ingehuurd? Reorganisaties nodig zijn? En hoe zit het dan met de successen in het Farmaciedossier> kunt u tegenwerpen? Dat heeft volgens mij voordeel gehad van aflopende octrooien, internationalisering, receptregels maar beslist ook goed commercieel onderhandelen, Overigens is er kwalitatief heel veel te verbeteren in de Farmacie: lees hier.
Tags: controle, Data, datamining, Libie, Verevening, VWS, zorgverzekeraar
Geplaatst in Geneeskunde, News | 2 reacties »
23 oktober 2010 om 6:57 uur door Jan Taco te Gussinklo
Betekent deze krantenkop dat het eigenlijk 44 inspecties hadden moeten zijn op het bouwwerk dat onverwachts is ingestort?
Want dat is de afgelopen jaren steeds meer een reflex geworden in ons land: Iets misgegaan? De regelgeving wordt verzwaard!
Stentor 22 oktober 2010
Een ondernemer uit de zorgsector vertrouwde mij het volgende toe. Wel 20-30 dagen per jaar heeft hij controleurs van diverse pluimage in de instelling rondlopen. Medewerkers moeten daartoe worden vrijgemaakt.
Het volgende scenario wordt geschetst. Eerst komt er het zeer arbeidsintensieve en kostbare HKZ traject met auditors. Een paar weken later komt doodleuk de Arbeidsinspectie. Vervolgens enkele weken later de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA). Dan wil zes weken later de Brandweer alles nog eens zien. De Zorgverzekeraar meldt zich voor materiële controle. Dan staat de Inspectie Volksgezondheid (IGZ) op de stoep.
Tekstfragment over rol IGZ en Zorgverzekeraar
Al deze organisaties vechten voor budget en bestaansrecht en zorgen wel dat er iets aan het licht komt dat leidt tot een rapportage en een verbetertraject. Ziet de belastingbetaler nog eens in hoe nuttig deze werkbezoeken zijn geweest!
Verzuchting:wordt het niet tijd om dit soort activiteiten te bundelen?
Een HKZ project zou op zich toch eigenlijk afdoende moeten kunnen zijn?
Tags: Bouw, bouwvergunning, controle, HKZ, IGZ, veiligheid, zorgverzekeraar
Geplaatst in marktwerking, News | plaats reactie »
15 juli 2010 om 5:58 uur door Jan Taco te Gussinklo
Staatscourant
Regelgeving
Focus Materiele Controle
Onlangs werd ik geattendeerd op een aangepaste regeling die in de Staatscourant is gepubliceerd op 8 juli 2010 “met het oog op de materiele controle door de zorgverzekeraar”.
Attentie
Voor u dit wilt wegklikken toch nog maar even doorlezen! Ik ben geen jurist,maar schat in dat dit belangrijk is.
Vernieuwd artikel 7.5 Bron:StaatscourantDetail
7.5.2 …dat voldoende zekerheid is verkregen dat de geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde….enz.
Dilemma
Het dilemma bij controle is het recht op privacy (patient en/of behandelaar) versus de wens/eis tot verificatie. Er wordt geworsteld met deze paradoxale situatie.De discussie gaat over rechtmatigheid en doelmatigheid. Maar ook onder welke omstandigheden (bijvoorbeeld verdenking fraude) het controledoel meer kan en moet inhouden dan het voldoen aan een minimumnorm. Dat wordt uitgewerkt in de toelichting op pagina 13. Als voorbeeld van doelmatigheid wordt aangehaald “Als bijvoorbeeld bij de aandoening staar (oogheelkunde) kan worden vastgesteld dat de catataractoperaties in meer dan 90% in een poliklinische setting kan worden uitgevoerd, kan dit dienen als maatstaf voor doelmatigheid”.Ook interessant is dat de objectiveringseis niet zover gaat dat dit uitsluitend kan plaatsvinden “op basis van tevoren precies omschreven indicatoren. Dat is gelet op de dynamiek van veranderende normen en de de aard van het individuele geval niet mogelijk en zou effectieve materiele controle te zeer belasten”.Mijn interpretatie: op het aspect “doelmatigheid” wordt meer verwacht(meer ruimte geschapen) richting zorgverzekeraars. Lees en interpreteer ik dat juist? Het zou overigens passen bij de door de politiek uitgesproken wens dat “kwaliteit” bij zorginkoop meer een rol dient te spelen. Daartoe dient dat inzicht er wel te zijn bij zorgverzekeraars.
Tags: controle, doelmatigheid, indicatoren, NZA, Staatscourant, Zorgautoriteit, zorgverzekeraar
Geplaatst in Geneeskunde, News | plaats reactie »
