Staatscourant

Regelgeving

Focus Materiele Controle

Onlangs werd ik geattendeerd op een aangepaste regeling die in de Staatscourant  is gepubliceerd op 8 juli 2010 “met het oog op de materiele controle door de zorgverzekeraar”.

 

Attentie

Voor u dit wilt wegklikken toch nog maar even doorlezen! Ik ben geen jurist,maar schat in dat dit belangrijk is.

Detail

7.5.2 …dat voldoende zekerheid is verkregen dat de geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde….enz.

Dilemma

Het dilemma bij controle is het recht op privacy (patient en/of behandelaar) versus de wens/eis tot verificatie. Er wordt geworsteld met deze paradoxale situatie.De discussie gaat over rechtmatigheid en doelmatigheid. Maar ook onder welke omstandigheden (bijvoorbeeld verdenking fraude) het controledoel meer kan en moet inhouden dan het voldoen aan een minimumnorm. Dat wordt uitgewerkt in de toelichting op pagina 13. Als voorbeeld van doelmatigheid wordt aangehaald “Als bijvoorbeeld bij de aandoening staar (oogheelkunde) kan worden vastgesteld dat de catataractoperaties in meer dan 90% in een poliklinische setting kan worden uitgevoerd, kan dit dienen als maatstaf voor doelmatigheid”.Ook interessant is dat de objectiveringseis niet zover gaat dat dit uitsluitend kan plaatsvinden “op basis van tevoren precies omschreven indicatoren. Dat is gelet op de dynamiek van veranderende normen en de de aard van het individuele geval niet mogelijk en zou effectieve materiele controle te zeer belasten”.Mijn interpretatie: op het aspect “doelmatigheid” wordt meer verwacht(meer ruimte geschapen) richting zorgverzekeraars. Lees en interpreteer ik dat juist? Het zou overigens passen bij de door de politiek uitgesproken wens dat “kwaliteit” bij zorginkoop meer een rol dient te spelen.  Daartoe dient dat inzicht er wel te zijn bij zorgverzekeraars.