DICA is begonnen als ‘Darmkankerregistratie”. De DBC data leverden onvoldoende inzicht. DICA is een eclatant succes gebleken. Vijf jaar geleden bij eerste DICA congres 80 en nu maar liefst 700 deelnemers! Dat zegt iets over DICA, maar ook over het belang van de gezondheidszorg in onze maatschappij. ‘Geen dag gaat er voorbij of er is iets nieuwswaardigs te melden over de zorg’ aldus dagvoorzitter Tom van ’t Hek. Inmiddels zijn er trouwens al 17 registraties in de lucht (en 10 in de pipeline).
700 deelnemers
Diagnose # Behandeling
Zie hier de weeffout die ons naar mijn mening vanaf het allereerste begin heeft geplaagd. Een diagnose leidt niet altijd tot een behandeling en bovendien niet altijd dezelfde behandeling. Maar ook kan een behandeling plaats vinden zonder een diagnose. En ook deze: De ene patiënt met dezelfde diagnose is de andere niet. Wie heeft in vredesnaam bedacht dat het toch een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) moest heten? En wanneer de DBC dan wordt doorontwikkeld (DOT) wordt het nog minder herkenbaar. Tot zorgverbetering leiden de geaggregeerde (=big) data als zodanig dan ook nauwelijks. Deze data komen pas ook jaren nadien beschikbaar en zitten vol multi-interpretabele uitkomsten (denk hierbij aan de fraude discussie). Eigenlijk onbegrijpelijk: in de gewone wereld staat de gebruiker centraal (denk aan Apple succes).
Darmchirurgie
Wat kost het?
Er wordt flink geknaagd aan ons financieringssysteem van de 2e lijn. Het combineren van kwaliteit- en kostengegevens levert nieuwe inzichten op. Een trio in een van de workshops tijdens DICA2014 verzamelt data over colorectale (darm) kankerzorg. Dat kan alleen met voorbijgaan aan de DBC gegevens! De specialist blijkt daarvan nauwelijks kennis te hebben. De financiële man/vrouw heeft geen idee over de zorginhoud. Met een online enquête worden de tachtig deelnemers aan een workshop gevraagd om een schatting van de ziekenhuiskosten van een gemiddelde darmoperatie. Data van (inmiddels 29) deelnemende middelgrote ziekenhuizen leveren verrassende inzichten op. Inzichten die nu meteen als feedback terug komen en de kwaliteit en uitkomsten gaan beïnvloeden. Zit het failliet van in beton gegoten richtlijnen -die nog de basis vormen van sterk geïndividualiseerde zorg- er aan te komen?
4 juni 2013 om 9:36 uur door Jan Taco te Gussinklo
Parlementaire Enquete
FYRA
Trajecten tonen overeenkomst
U heeft betaald.Tot ziens! Zo lijkt het tot nu toe met de FYRA te gaan. Maar zo ging het ook met de DBC’s. Is er wel een overeenkomst tussen deze dossiers? Misschien is het nog te vroeg om daarover iets definitiefs te zeggen. We zitten nog volop in de besluitvorming over de FYRA. Wat opvalt in de publicaties in de media is dat dat Nederland kennelijk – om maar in de sfeer te blijven- zelf beslist het wiel wilde uitvinden. Dus geen beproefde treinen zoals Thalys of ICE. Dat aspect intrigeert mij. Want met innovatie heeft dit m.i. weinig te maken.
FYRA verdient plaatsje in Spoorwegmuseum
DBC
Iets dergelijks is mogelijk ook gebeurd bij de introductie van de Dagnose Behandel Combinatie (DBC) ongeveer in hetzelfde tijdbestek. De DBC als betalingssystematiek voor de ziekenhuiszorg (tweede lijn). Later overigens ook transmuraal. In diverse landen was er ruime ervaring met de DRG (Diagnosis Related Groups). Indertijd heb ik dat in Australië met eigen ogen kunnen vaststellen. Die systematiek beperkte zich tot de klinische zorg (niet de polikliniek). Natuurlijk waren daar ook kinderziekten. Maar nee, Nederland moest een geheel eigen systeem, waardoor bijvoorbeeld een benchmark in groter verband een onmogelijkheid werd. De ontwikkeling en implementatie hebben klauwen met geld gekost. Natuurlijk is het verschil met de FYRA dat deze stilstaat en de DBC “doorontwikkeld wordt tot transparantie (DOT)”. Een verhullende terminologie, waarmee indringende vragen worden afgewend. Het zogenaamde fraudedossier is zo omvangrijk geworden omdat volgens insiders een juiste en transparante invoer moeilijk is. Langzaamaan dringt door dat het anders moet, dus meer transparantie en financiering op output (Rogier van Boxtel).
25 februari 2013 om 16:48 uur door Jan Taco te Gussinklo
Materiele Controle
Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA)
Varkenscyclus
Een voormalig collega-medewerker heeft exact dit beloop voorspeld (op basis van eerdere ervaringen). Hoe gaat dat dan? De zorgverzekeraar heeft belang bij zorgcontractering van ziekenhuizen, maar minder bij controles. Op een zeker moment blijken controles achteraf arbeidsintensief (=duur) en weinig productief (leveren een slechte naam op bij de zorgaanbieder en de verzekerde). Lastig is ook dat de systematiek steeds meer ruimte laat voor eigen interpretaties. En jawel in 2008 wordt de betreffende controle afdeling bij mijn toenmalige werkgever opgeheven. Terwijl er al actief datamining wordt ontwikkeld….De afdeling die verantwoordelijk is voor zorginkoop moet voortaan maar beter opletten wat er ‘ingekocht’ wordt. Op zich een redelijk argument, ware het niet dat dit er in de praktijk bij in schiet. En nu zie je weer (varkenscyclus!) het optuigen van controle afdelingen. Maar eerst moet de NZA in het geweer komen. Niet van harte kan via een WOB procedure in april 2012 onderstaande reactie worden ontlokt. Drie niet nader genoemde verzekeraars blijken een ‘aanwijzing’ te hebben gekregen.
Correspondentie NZA april 2012(naam weggeretoucheerd)
Een jaar later
Een jaar later (!) wordt de toon dreigender. “NZa (4 februari 2013) : verzekeraar moet ziekenhuisrekening beter controleren”. Niet 3 maar nu 7 zorgverzekeraars worden gemaand de procedures te verbeteren. Verbetermogelijkheden zijn er bijvoorbeeld als het gaat om het analyseren van gegevens (datamining), het meer planmatig aanpakken van zorgfraude, meer risicoanalyses uitvoeren voor gepast gebruik. Nu wordt ook gedreigd met boetes. Zeker heeft het publieke debat over zaken als de ‘oorsmeerkwestie’ een bijdrage geleverd. Toch is het nog maar zeer de vraag of de situatie nu werkelijk verbeterd is.
Marktscan detail
Ordenieuws
In het Ordenieuws (februari 2013) zegt woordvoerder De Jonge bijvoorbeeld: “Er valt nog heel wat bij te slijpen”. Maar ook: “Zorgverzekeraars hebben de regierol gekregen bij de nieuwe prestatiebekostiging. Zij moeten scherp inkopen en de kwaliteit bewaken” . De vraag is of we daar niet teveel van verwachten.
10 augustus 2012 om 12:54 uur door Jan Taco te Gussinklo
Hospital Billing
Big Data
Nederland: DBC
Het fenomeen upcoding is vooral in het nieuws verschenen door de DBC systematiek. De Diagnose Behandel Combinatie. Aan een behandeling is landelijk een code en een (gemiddeld) tarief gekoppeld. Maar een diagnostiek traject en behandeling is zelden ‘gemiddeld’ en een ‘gemiddeld’ tarief wordt niet altijd als rechtvaardig of kostendekkend ervaren…. Dan is er soms een vergelijkbare behandeling met een iets gunstiger profiel (en tarief). Dat wordt dan gehanteerd (=upcoding). Dit is in principe fraude. Op individueel niveau is het lastig vast te stellen. Grootschalige toepassing is te achterhalen maar dat vraagt wel een bijzondere benadering.
Gebruik begrip upcoding in (digitale) nieuws over 12 maanden (Finchline)
Billing
Onderzoeksjournalisten uit de California (Verenigde Staten) doen verslag van een dergelijke case in het kersverse “Data Journalism Handbook“. Het blijkt dat gebruik wordt gemaakt van de ICD-9 systematiek (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems). Een systematiek die nu ook in Nederland een centrale plaats heeft gekregen (Voor de insiders: bij de transitie van DBC naar DOT). De datasets van de 300 ‘acute care hospitals’ over zes jaar stonden ter beschikking. De gegevens (dataset) -128 variabelen en ongeveer 25 diagnoses- over de kosten, leeftijd, ziekenhuis- , niet de familienaam, werden opgeleverd. Deze 4 millioen declaratieregels zijn bewerkt via een tool SAS (vergelijkbaar met MS Access or MySQL).
Tabel
Kwashiorkor
Het onderzoek leverde heel veel bijzonderheden op. Voor detailonderzoek werd gebruik gemaakt van MS Excel. Een aansprekend voorbeeld is een vorm van ondervoeding (kwashiorkor; eiwittekort) bij ouderen (65+). De verschillen tussen de instellingen bleken enorm. Tot 70x het gemiddelde. Dat is maar een voorbeeld. Er zijn veel aandoeningen geanalyseerd. Steve Doig (Walter Cronkite School of Journalism, Arizona State University) benadrukt het grote belang vanwege de grote bedragen die met de gezondheidszorg gemoeid zijn. Welke lessen leren wij hieruit in Nederland?
16 juni 2012 om 10:27 uur door Jan Taco te Gussinklo
Overlap
DOT en DBC
Financiering Medisch Specialistische Zorg
In het nieuws (internet) is er veel discussie over de ‘tweedelijns’ financiering. Dus ziekenhuizen en ZBC’s. De DBC (Diagnose Behandelcombinatie) maakt plaats voor een andere betalingstitel (DOT). Kunnen we dat fenomeen monitoren? De overlap van beide zoektermen sluit uit dat er heel andere begrippen insluipen. Zie overlap in onderstaande cirkels. Het gaat om tientallen berichten over een periode van 12 maanden.
Selectie DBC + DOT
Interpretatie
Waar medio vorig jaar nog vrij veel debat is over de transitie (gemeten aan het volume aan nieuwsberichten via Internet) lijkt dit thans tanende.Het sentiment is wat meer gedraaid van negatief-neutraal naar neutraal-positief. Maar opgelet in juni!
Voorbeelden:
16 november 2011 ‘Ziekenhuizen dreigen op zwart zaad te komen zitten'(SKIPR)
17 juni 2011 30.000 dbc’s vervangen door 4000 DOT’s (Huisarts Vandaag)
30 december 2011 ‘DBC maakt op 1 januari plaats voor DOT (MedicalFacts)
07 mei 2012 ‘Ligduur is cruciaal in nieuw DBC systeem'(Medicalfacts)
10 mei 2012 ‘Doen levert geld op praten kost geld’ (Zorgmarkt)
16 juni 2012 ‘Umc”s verliezen kwart omzet’ (Zorgvisie)
Conclusies
Daarvoor heb ik ook de lezers nodig. Zelf denk ik dat het nog veel te vroeg is voor een uitspraak of de transitie geslaagd of mislukt is. Macro-economische factoren en politieke discussies (verkiezingen) gaan vast een invloed uitoefenen. Volg dit dossier en reageer!
23 november 2011 om 8:35 uur door Jan Taco te Gussinklo
Financiering DOT
Vervolg op DBC
Telefoongesprek op 18 november 2011 met Fleur Hasaart
Onlangs is Fleur Hasaart gepromoveerd op DBC (ziekenhuisfinanciering) en het fenomeen Upcoding. Zij studeerde economie te Tilburg. Daarna werkte zij de ICT afdeling Business Intelligence ten tijde van haar onderzoek. Thans bij bij het Projectbureau Zorg van zorgverzekeraar CZ. Daar gaat zij zich onder andere bezighouden met “ praktijkvariatie”. Een onderwerp waar ook Vektis mee bezig is (de organisatie die jaarlijks uitkomt met de Zorgthermometer, gebaseerd op declaratiegegevens van alle verzekeraars).
Theorievorming rond de DBC systematiek
Proefschrift
Fleur Hasaart heeft bijzonder veel reacties gehad op haar proefschrift. Over het algemeen positief, behoudens een enkele boze medisch specialist. Het onderwerp laat haar beslist niet los. Zij is uitgenodigd om presentaties te verzorgen bij het ministerie van VW is en de NZA.
DOT
Ik vraag Fleur Hasaart naar de nieuwe financieringsstructuur DOT . “Ik ben nu toch vier jaar met het onderwerp bezig en begrijp DOT nog steeds niet”.
21 november 2011 om 7:01 uur door Jan Taco te Gussinklo
Storytelling
Titel hoort bij uiterst serieus boek
The world of stories
Het belang wordt duidelijk als je de sprong maakt naar hoofdstuk 24 met de titel ‘Narrative Based Medicine in an Evidence Based World’. De auteur Trish Greenhalgh spreekt over de clash tussen de ” world of stories” en “world of ICD 10” . Gelukkig dat in Nederland de aandacht groeit voor het belang van “shared decision making” . Je komt onherroepelijk uit op een analyse van wat nu eigenlijk een medisch consult omvat!
Zebra’s
Dat is echt iets heel anders dan de wereld van de DBC en de DOTs. Dat strijkt mogelijk de zorgverzekeraars tegen de haren. Zeker geldt: ‘Als je hoefgetrappel hoort, denk dan niet meteen aan zebra’s’. Maar af en toe is het wel een zebra!!! Alleen een kundig medicus zal dat herkennen. Het boek geeft daarvan fraaie voorbeelden. Dat neemt niet weg dat mijns inziens ook kundig medicus veel kan hebben aan ondersteuning (door bijvoorbeeld een expertsysteem).
Collectie J.T.A. te Gussinklo
Medisch Consult
Het medisch consult kan idealiter worden opgesplitst in vier elementen (pag. 257/258)
* Het belang dat de patiënt hecht aan de verschillende symptomen, overwegingen en adviezen uit zijn omgeving in de aanloop naar het consult.
* Het verhaal (de anamnese) zoals dat wordt gedaan door patient en vervolgens geïnterpreteerd door de dokter
* Datgene wat de dokter opmaakt uit het lichaam onderzoek
* ….en hoe de dokter hulponderzoek (laboratorium, röntgen) interpreteert
eHealth
Hier gebeurt zo ongelooflijk veel! Een matrix van genetica, familie invloeden, sociale context en morele keuzes , toeval enzovoorts. Dat betekent ook dat een andere medicus (bijvoorbeeld bij een second opinion) gemakkelijk tot een andere slotsom kan komen. Dergelijke inzichten zijn ook van cruciaal belang om innovaties als eHealth, Domotica en Robotica te laten slagen.
Duur
Naarmate we de geneeskunde meer instrumenteel maken verliezen we heel veel. Uiteindelijk maakt dat de zorg nodeloos complex en duur. Dat laatste moet onze overheid wakker schudden!
16 november 2011 om 9:09 uur door Jan Taco te Gussinklo
Isalaklinieken
Marjanne Sint trekt conclusies
Zorgkosten
Dat is het probleem volgens Marjanne Sint ,Voorzitter Raad van Bestuur van de Isala klinieken. De groei van de zorgkosten loopt elk jaar uit de pas met ons gezamenlijk inkomen (bnp). Dat kan zo niet doorgaan, zeker nu de economische groei tot stilstand dreigt te komen. Daarvoor zijn meerdere verklaringen, die de spreker op de haar overtuigende wijze weet uit te leggen.
Hoe houden we de zorg gezond
Zeker, de Isala klinieken zullen geld bijleggen waar dat nodig is. “Dure” patiënten zullen beslist niet worden geweigerd. Maar er komt wel heel veel tegelijk op het bordje.
Tineke van Lenthe (Innovatiemanager) opent bijeenkomst Zwolle
Tineke van Lenthe
Traditie
Tineke van Lenthe (Innovatiemanager bij de gemeente Zwolle) kan tevreden zijn over de opkomst bij de lunch bespreking in de burgerzaal. Niet alleen B&W maar ook vertegenwoordigers uit de zorgsector, zorgverzekeraars en gewone burgers zijn op de titel afgekomen dinsdag de 15e november 2011. Zoals burgemeester Henk Jan Meijer het verwoordt: dit type bijeenkomsten is inmiddels een traditie aan het worden en we geven graag het woord aan onze relaties. In dit geval dus de Isala klinieken.
Marjanne Sint
DaVinci
Marjanne Sint staat uitvoerig stil bij de innovaties. Er wordt voor een half miljard euro een prachtig ziekenhuis neergezet. De feitelijke ingebruikname wordt verwacht in augustus 2013. Inmiddels zijn we echt aan het vernieuwen. Wat te denken van de DaVinci operatierobot van € 2,3 miljoen. Die wordt niet alleen door de uroloog, maar ook door de hartchirurg gebruikt. Maar ja, een nog groter bedrag moet worden besteed aan de systemen ten behoeve van de nieuwe financiering ( Voluit: Diagnose behandel combinatie op weg naar transparantie oftewel DOT. Hoe bedenk je het!). Er is nog ruim de tijd voor vragen en discussie. Daarvan wordt enthousiast gebruikgemaakt. Hier een fragment (< 2 minuten):
2 mei 2011 om 13:18 uur door Jan Taco te Gussinklo
Zorgvisie
Achmea: vaker faillissementen
Casus IJsselmeerziekenhuizen
“VWS volgt een logische route”, vindt Olivier Gerrits, directeur zorginkoop van Achmea. “Het is goed dat het uitgangspunt van VWS niet is gericht op het overeind houden van ziekenhuizen, maar op het garanderen van de cruciale zorg. Het kan ertoe leiden dat zorginstellingen vaker failliet gaan. Alhoewel het hele beleid is gericht op het voorkomen van problemen. Wij hebben een early warning systeem om problemen bij instellingen op tijd te signaleren.” (Zorgvisie – Bart Kiers)
Modus
Deze uitspraak die onlangs in het blad Zorgvisie wordt gedaan is logisch, zeker uit de koker van Achmea. De perikelen rond de IJsselmeerziekenhuizen hebben dat laten zien. Er is toen uiteindelijk een modus gevonden, maar zo zeker was dat in oktober 2008 nog niet. Getuige bijvoorbeeld dit krantenbericht uit de Stentor dat ik in mijn archief bewaar. Zeker: It’ s the economy, stupid. Er waren echter voldoende ‘early warnings (ew) vanuit totaal andere perspectief.
Verheldering
Dat vraagt misschien om nadere omschrijving van ‘zorgaanbieder’ en verruiming van het begrip EWS. De uitspraak maakt nieuwsgierig naar het EWS als zodanig. De term is bekend vanuit de bankensector, maar al eerder vanuit de rampenbestrijding (tsunami), klimaatdiscussie en defensie. Maar ook in de zorg zelf bestaat EWS op basis van een scoresysteem van eenvoudige parameters.
EWS zorgverzekeraar/zorgkantoor
In de Kamerstukken wordt gerefereerd aan een NZa opdracht met gebruikmaking van signalen van zorgkantoren en zorgverzekeraars. Op de website van de NZa levert dit begrip Early Warning System 43 en EWS 25 hits op. Het gaat hier toch vooral over de vermogensposities (zie deze presentatie) van instellingen.
Early
Daarbij: Wat is ‘early’ , waaruit bestaat de ‘warning’ en hoe komt deze tot stand? Dat kunnen dus die economische indicatoren zijn, maar die lopen altijd achter in de ziekenhuiszorg. Bij de transitie van DBC naar DOT wordt hier al voor gewaarschuwd.Het kan toch ook gaan om vraaguitval (denk aan voorgenomen concentratie van zorg). Maar ook kwantitatieve of kwalitatieve signalen vanuit het zorgproces kunnen voorbode zijn van guur weer.
Ik behoor tot de minderheid van de stemmers (groen)
Zorgvisie 13 april 2011 website
Combinatie
Nee, de combinatie van maatregelen in een kort tijdspanne kan haast niet anders dan tot verwikkelingen leiden. De zorgverzekeraars zijn niet te benijden. De toename van het vrij onderhandelbare segment B-DBC’s naast de afschaffing van ex-post-verevening en ook nog de DOT:
NZa keurt productstructuur DOT goed
De invoering van het nieuwe systeem van ziekenhuisdeclaraties, DOT, is een stap dichterbij. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft de productstructuur van de nieuwe DBC-zorgproducten goedgekeurd. Zie brief aan VWS. Deze 4.400 nieuwe DBC-zorgproducten vervangen met ingang van 2012 de ruim 30.000 bestaande diagnosebehandelingcombinaties.
Met de invoering van DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie) worden zorgproducten medisch beter herkenbaar. Zo zijn de zorgproducten gebaseerd op het internationale diagnosesysteem ICD10 en is binnen DOT een product niet langer afhankelijk van de specialist die een behandeling uitvoert. Dat maakt de zorg transparanter.
De NZa heeft nu in principe de producten goedgekeurd waarin de zorg in ziekenhuizen gedeclareerd wordt. Uiterlijk op 1 juli stelt de NZa de tarieven en prestaties van de nieuwe DBC-zorgproducten samen definitief vast. Na de zomer volgen de bijbehorende specialistenhonoraria.
De invoering van DOT is de afgelopen jaren in overleg met de veldpartijen voorbereid. Ziekenhuizen hebben de afgelopen maanden al simulaties uitgevoerd met het declareren in DOT. De NZa voert de komende maanden samen met DBC-Onderhoud impactanalyses uit. Daarin wordt nagegaan wat de financiële gevolgen van de invoering van DOT zijn voor de ziekenhuizen. Ook de ziekenhuizen zelf voeren impactanalyses uit.
Doordat DOT aansluit bij het internationale diagnosesysteem ICD10 zijn de nieuwe DBC-zorgproducten stabieler, herkenbaarder en transparanter. Dat is van belang aangezien de minister van Volksgezondheid in 2012 prestatiebekostiging in de ziekenhuissector wil invoeren. Daarbij worden ziekenhuizen niet langer jaarlijks gebudgetteerd, maar kopen verzekeraars bij hen zorg in en worden ziekenhuizen per geleverde prestatie bekostigd. Stabiele en herkenbare zorgproducten zijn essentieel als ziekenhuizen met verzekeraars onderhandelen over prijs, kwaliteit en volume van de zorg.
Invoering DOT congres