Schakels

Domino-effect

Opdracht Inspectie (IGZ)

Moet je het zien als een soort taakstraf? Een calamiteit (2010) die gelukkig goed afloopt wordt door de IGZ onderzocht. Volgens een bericht in de rubriek Nieuwsreflex in Medisch Contact van 4 mei 2012 is een publicatie vervolgens de uitgesproken wens van de IGZ….. Dit met het oog op het leereffect.

Welkom in de Keten

Heparine Overdosering Thuiszorg

Bij ketenzorg bestaat een grote onderlinge wederzijdse afhankelijkheid. Het mag nooit helemaal routine worden. Echter als het gaat om vaste partners (schakels) en gangbare zorgpaden, verloopt het meestal soepel. De overdrachtsmomenten zijn cruciaal. In de beschreven casus gaat het om een niet alledaagse zorg en een (ad-hoc) ketencombinatie. De schakels in het de keten hebben kennelijk moeite met hun rol (immers het is geen routine) en op meerdere niveaus schieten medewerkers tekort. De laatste in de keten wordt dan meestal de probleemeigenaar, maar dat blijkt ook hier maar zeer ten dele juist. De patiente heeft behoudens een bloedneus, geen nadelige gevolgen ondervonden. De medewerkers hebben hun huiswerk moeten maken en dat met het beoogd resultaat.