21 meldingen Sonde. Een Zonde

Sonde en calamiteiten.Handhaving

Nursing:
Tussen 2007 en 2009 kreeg de IGZ in totaal 21 meldingen binnen van calamiteiten met een neusmaagsonde. De meeste meldingen (13) vonden plaats in het ziekenhuis, gevolgd door verpleeghuizen (5) en de thuiszorg (3). Elf patiënten overleden aan de gevolgen van de verkeerde plaatsing. Een foute plaatsing kan leiden tot aspiratie, longontsteking, pneumothorax, perforatie en voedselintolerantie.

Calamiteiten
In een brief van 24 maart 2016 schrijft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dat zij strenger zal gaan handhaven bij calamiteiten met maagsondes. Daarbij wordt de landelijke richtlijn als basis genomen. Aanleiding is het feit dat geregeld neusmaagsondes verkeerd worden geplaatst. Niet alleen in slokdarm of dunne darm, maar ook in de luchtwegen. Dat kan leiden tot ernstige verwikkelingen en zelfs overlijden van de betreffende patiënt als sondevoeding wordt ingebracht. Een longontsteking door aspiratie van voeding is nogal eens fataal. Controle op juiste plaatsing vindt nog te vaak plaats met een stethoscoop in plaats van een meting van de zuurgraad (pH) van maagsap. Of eventueel een röntgenfoto (volgens de landelijke richtlijn) als er geen maagsap komt. Dat luisteren met de stethoscoop (is er geborrel te horen?) heeft een lange traditie, maar is achterhaald (want potentieel onveilig). Voedingsverpleegkundige en voorzitter expertgroep neusmaagsonde V&VN Mariël Klos. ‘Deze methode is niet veilig’, zegt ze op de site van V&VN. “Dat borrelende geluid kun je weliswaar horen als de sonde in de maag ligt, maar ook als de sonde niet in de maag ligt. De pH-methode is misschien lastiger dan auscultatie, maar het is op dit moment de enige betrouwbare ‘bedside’-methode die beschikbaar is”.

FAQs
In een FAQ sheet (bij de ontwikkeling van de richtlijn voor volwassenen in 2011/2012) wordt deze vraag ingebracht: Een verpleegkundige in het verpleeghuis noemt het ‘wel een heel gedoe’ om voor een sonde naar het ziekenhuis te moeten voor een röntgencontrole. Zij wijst ook op de kosten.  De reactie luidt dat de kosten van een misplaatste sonde die niet wordt herkend vele malen groter zijn. Bij enkele fragiele, kwetsbare patiënten die niet vervoerd kunnen worden, is het niet wenselijk om naar het ziekenhuis te gaan voor een röntgen-controle. In dit geval zal de arts met de patiënt en/of diens vertegenwoordigers om tafel moeten en duidelijk het risico moeten aangeven van het achterwege laten van de foto. Dan wordt gezamenlijk besloten of de sondevoeding wordt gegeven of niet.

Risico
Deze discussie heeft mij aan het denken gezet. Want in de helft van de gevallen lukt het niet of onvoldoende om maagzuur op te zuigen ter controle van de zuurgraad (pH). In veel situaties (en juist bij kwetsbare patiënten) zal een röntgenfoto elders beslist een grote belasting zijn. Maar dat zijn juist de risico patienten. Een oproep mijnerzijds…

Disclaimer
Vooropgesteld: de richtlijn is leidend (op straffe van…). Misschien is het wel een idee om uitvinders te laten meedenken over een meer innovatieve oplossing, die fool proof moet zijn en niet duur. De huidige stethoscoop zou achterhaald zijn. Misschien zijn er technieken te bedenken om de stethoscoop op te waarderen? Is ultrasound een oplossing? Helemaal interessant lijkt mij de mogelijkheid om een versie van de eNose te ontwerpen om ‘het verschil te maken’. Wie volgt?