• Introductie
  • Twitter
  • Contentkanon Onderzoek
  • Over Jan Taco
  • Opdrachtgevers
  • Contact
> Publicist > Innovatiecoach
DBW weblog LinkedIn RSS
  • Laatste 5 berichten

    • Livestreaming-functie nu beschikbaar. Stemoscoop 11 januari 2021
    • Hemoclear als gamechanger. Ik denk het! 1 januari 2021
    • Twee Hitler zegels op de sluiting van de enveloppe. Een symbolische betekenis 28 december 2020
    • Zeeleeuwen zijn echt niet bezig met waarheidsvinding 24 november 2020
    • Wat ging hier uiteindelijk niet goed. Maar resultaten opmerkelijk! 16 november 2020
  • Tweets

    • @DutchBW 17 januari 2021

      Jan Taco te Gussinklo @MarionKoopmans Dankbaar en respect voor je inzet Marion @DutchBW

    • @DutchBW 16 januari 2021

      Jan Taco te Gussinklo @NHSuk @rivm @MarionKoopmans twitter.com/DutchBW/status…

    • @DutchBW 16 januari 2021

      Jan Taco te Gussinklo #heatmap #covid #onemilliontweets Last 24 hours @DutchBW https://t.co/JewdNQNyQ9

  • Contactgegevens

    Koningin Wilhelminastraat 18A
    8019 AM Zwolle
    Tel: +31 (0)6 43 78 29 53
    Twitter: @DutchBW dutchbuttonworks@gmail.com
    www.dutchbuttonworks.com

Bleomycine

8 december 2012 om 8:41 uur door Jan Taco te Gussinklo

Dosering

Omrekenfout

Sinds 2008 bij 14 patienten

Het krantenbericht in het Dagblad van het Noorden (DVHN) geeft niet meer dan een indruk. Er is een rekenfout gemaakt. Het gaat om veertien patienten die met het cytostaticum Bleomycine zijn behandeld. Zij kregen teveel. Als ik het goed begrijp betekent dat per afzonderlijke toediening een factor 1,5x teveel. Kennelijk speelt dat al vier jaar. We mogen aannemen dat dit alle patienten zijn die in die periode in het Scheperziekenhuis te Emmen met dit middel zijn behandeld (gemiddeld 4 per jaar) en vermoedelijk voor diverse diagnosen. Misschien laait ook weer de discussie over concentratie van zorg op? Volgens de directie ‘is de maximale dosis nooit overschreden’.

Dagblad van het Noorden (DVHN)

Toxiciteit

Bleomycine wordt heel lang toegepast (al in mijn klinische loopbaan) en dat voor de behandeling van een aantal aandoeningen. Een berucht risico van Bleomycine is het optreden van een type chemische longontsteking (= pneumonitis) die kan uitlopen op longfibrose. Vandaar dat er een cumulatieve begrenzing wordt gehanteerd die niet overschreden dient te worden. Als we de uitspraak van de Directie juist interpreteren zou dat laatste niet aan de orde zijn? Maar een dergelijke grens is natuurlijk niet absoluut, dus terecht wordt een slag om de arm gehouden. De voorbereiding vindt onder gecontroleerde omstandigheden plaats in de ziekenhuisapotheek. Een dergelijke systeemfout in de keten heeft grote consequenties naar nu blijkt. Zijn er voldoende checks & balances? Dit zal zeker een onderdeel zijn waarnaar de Inspectie (IGZ) zal kijken. Op het individuele niveau zal dienen worden nagegaan hoe het is uitgepakt. Er is ook literatuur voorhanden. Een relativering is wellicht wel op zijn plaats?  In het verleden werden sommige cytostatica te laag gedoseerd (onderdosering) en dat bleek prognostisch ook nadelig.

Tags: apotheek, Bijwerking, Bleomycine, Concentratie, Cytostaticum, Emmen, IGZ, Inspectie, Longfibrose, oncologie, Overdosering, Patiëntveiligheid, Scheperziekenhuis, Systeemfout, Toxiciteit
Geplaatst in Geneeskunde, News | plaats reactie »

website realisatie: Hamaka
  • sitemap
  • disclaimer
  • algemene voorwaarden