Klimaat
Herinnert u zich het nog. De massale vaderlandse uitbraak van voedselvergiftiging in 2012 door een salmonellabesmetting van zalm afkomstig van het bedrijf Foppen Paling & Zalm. Salmonella Thompson! Ik moet er vaak aan denken als ik zalm op mijn bord zie verschijnen of op een toastje. Niet verwonderlijk, want ik bestudeerde het dossier voor het boek Uitgebeend. Ook was er onlangs een terugroep actie (recall) van zalm vanwege een besmetting met Listeria. Dat betrof overigens een andere producent. Gemakkelijk was dat bestuderen allerminst, want een belangrijke rol was weggelegd voor de Griekse vestiging van de firma Foppen (Preveza). Niet naast de deur. Veel indruk maakte op mij een huisbezoek bij een slachtoffer van de Salmonella. Deze kampte een jaar later nog steeds met restverschijnselen.
Werkbezoek
Enige tijd geleden was ik op werkbezoek bij de hoofdvestiging van Foppen in Harderwijk. Ik kwam onder de indruk van de moeite die men deed om te laten zien dat de zaken op orde waren. Maar de kwestie uit 2012 blijft actueel en komt ook regelmatig terug in het nieuws. Ik breng in herinnering dat een ongebruikelijke bacteriële besmetting (Salmonella subtype Thompson) de uitbraak veroorzaakte. Deze bacterie was in de zomer van 2012 in de productieketen beland. Over de bron wordt nog steeds gespeculeerd. Het bedrijf Foppen was niet scheutig met informatie. De Onderzoeksraad voor de Veiligheid deed onderzoek naar het incident. Transportschalen bleken tekortkomingen te hebben. Helaas blijkt het TNO onderzoeksrapport niet voor journalisten te achterhalen. Evenmin is een verslag van onderzoekers aan de Griekse vestiging van Foppen in Preveza beschikbaar.
Lessen
Ketens in industrie en zorg worden complexer. Dat geldt beslist ook voor de levensmiddelensector. Kleine oorzaken hebben grote gevolgen. Vaak blijken er tekortkomingen op meerdere onderdelen van de keten, die plots tot een ramp leiden. In het dossier Foppen zijn er diverse aspecten die opvallen. Op een onderdeel wil ik hier nader ingaan, namelijk de toepassing en interpretatie van een belangrijke indicator, het kiemgetal. Tijdens het productieproces worden continu bacteriegetallen (kiemgetal) gemeten van ‘poepbacteriën (Entero’s). Een meting van nul is een illusie, maar er zijn wel grenzen gesteld wanneer voedsel minder veilig zou kunnen worden (bederf). Deze Entero’s zijn een generieke, algemene indicator. Een containerbegrip. Van meer belang is welke bacteriën daarachter schuilgaan. De afgelopen jaren wordt de voorkeur gegeven aan het volgen van specifieke bacteriesoorten (zoals Salmonella). In het Onderzoeksrapport van de Raad voor de Veiligheid zijn als bijlage een aantal grafieken te vinden die betrekking hebben op het kiemgetal in de transportlijn te Preveza (seizoen 2012). Tevens (uiteraard met vertraging in de tijd) het aantal ziektegevallen van Salmonellose (Thompson) zoals die zijn geregistreerd in Nederland door het Rijksinstituut (RIVM). Die grafieken wil ik graag met u doorlopen.
Uitbraak 2012
Een grafiek met de aantallen isolaties van Salmonella Thompson in Nederland (RIVM), vastgesteld in het kalenderjaar 2012 vanaf juli. Horizontaal de maanden (en weeknummers), verticaal het aantal isolaties in de betreffende week. Incidenteel wordt geregeld Salmonella Thompson geisoleerd. Dat is niet opmerkelijk. In de loop van augustus beginnen de aantallen te stijgen met een piek van meerdere honderden medio oktober. Inmiddels wordt dan de (causale) relatie met een besmetting van zalm vastgesteld. Door transport, opslag en moment van consumptie van zalm en nadien optreden van serieuze ziekteverschijnselen ligt de piek vele weken later dan de bronbesmetting.
Bron: Onderzoeksraad voor de Veiligheid.
Quote Rapport Veiligheidsraad:
De besmettingshaard werd gevonden in een productielijn in de Griekse vestiging van de firma Foppen Paling & Zalm uit Harderwijk. Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad blijkt dat dit bedrijf veel zorg besteedde aan de veiligheid van zijn voedselproducten. Het bedrijf was echter niet bedacht op een mogelijke salmonellabesmetting doordat dit verschijnsel niet eerder in de visbranche was waargenomen. Uiteindelijk bleek dat de bacterie zich had genesteld in de poreuze kern van herbruikbare platen waarop de vis tijdens de productie over de lopende band werd gevoerd. De nieuwe platen waren uit oogpunt van duurzaamheid vlak voor de uitbraak in gebruik genomen om de wegwerpschalen te vervangen.
Kiemgetallen voor en na het roken (Preveza, Griekenland).
Tijdens de zomer van 2012 lopen de kiemgetallen op (met een onderbreking door de zomervakantie). De periode juni – september 2012 in de grafieken. We beschikken niet over de daadwerkelijke cijfers (en evenmin die van andere jaren ter vergelijking) . De besmetting is vastgesteld in het traject na het roken van de zalm. Dus voor het verpakken. De horizontale rode lijn wijst op dreigend gevaar.
Detailgrafiek Kiemgetallen (Bron: Onderzoeksraad voor de Veiligheid). .
Historische meterologische gegevens (bron: WeatherOnline)
Temperatuurverloop (hoogste dagtemperatuur) over meerdere jaren, gemeten in Preveza (Griekenland). Op de horizontale as de periode 201-2013. Vertikaal het temperatuursverloop in graden celsius. In de zomer van 2012 is de temperatuur over een langere periode >30 graden Celsius
Conclusie
De suggestie zou kunnen zijn dat klimatologische omstandigheden in Griekenland (Preveza) hebben bijgedragen aan de uitbraak in 2012. Vergeleken met de twee voorafgaande jaren kenmerkt de zomer van 2012 zich door langdurig maximum temperaturen van boven de dertig graden celsius. Dat zou geen invloed mogen hebben gehad op de bedrijfsvoering (maar is dat zo). Retrospectief had de stijging van het kiemgetal in combinatie met de klimatologische gegevens een call to action moeten zijn.
Thanks for sharing excellent informations. Your website is very cool. I’m impressed by the details that you’ve on this website. It reveals how nicely you understand this subject. Bookmarked this web page, will come back for extra articles. You, my pal, ROCK! I found simply the information I already searched everywhere and just couldn’t come across. What a perfect web site.
You made some decent factors there. I seemed on the internet for the difficulty and found most people will associate with along with your website.
I have learn some good stuff here. Certainly worth bookmarking for revisiting. I wonder how a lot attempt you place to make the sort of excellent informative website.
Hello, Neat post. There’s an issue together with your website in internet explorer, could test this… IE nonetheless is the marketplace chief and a large component of other people will miss your magnificent writing because of this problem.
Безумный Макс
Человек-паук Вдали от дома
Во все тяжкиеё
https://t.me/holostyaktntofficial2022
https://bitbin.it/xUNGaaQL/
http://bit.ly/legenda-destan-vse-serii
війна в україні 2022 пророцтва скільки триватиме війна в україні скільки може тривати війна в україні
Interessante bijdrage, die toont dat omgaan met complexiteit in productieketens relevant is.
Bij complexiteit in de vrij letterlijke zin van het woord gaat het om onderlinge verwevenheid: mensen, organisaties en dingen raken steeds meer onderling verbonden. Een productieproces met een grote diversiteit aan actoren in meerdere landen is daar een voorbeeld van.
Eén van de gevolgen van een toenemende complexiteit is een structureel toenemende onzekerheid. In een “web” met steeds meer knooppunten en steeds meer draadjes is het immers steeds lastiger om te voorspellen wat er gebeurt als er ergens een draadje knapt.
Reflectie op en in kaart brengen van het totale systeem is een start voor het beter omgaan met deze complexiteit. Dat kan uiteindelijk uitmonden in een vorm van ‘business intelligence’, waarin combinaties van data sneller leiden tot een effectieve call to action.
https://www.linkedin.com/pulse/11-vragen-om-complexiteit-te-herkennen-paul-van-der-cingel