Josée Hanssen
Uitstekend betoog
Opening van de tweede dag (15 september 2010)
HAT2010 in Papendal. Dit ondanks het feit dat zij worstelde met een jetlag. In Bangkok had Josee Hansen juist als Projectleider het “Priority Medical Devices Report WHO”(download) openbaar gemaakt
Josee Hanssen HAT2010 (Foto: Geert Wassink, ZonMW)
Vier exemplaren
Zij hield demonstratief een van de nog maar vier in Nederland aanwezige exemplaren omhoog. Een groot aantal behartenswaardige zaken kwamen in haar lezing naar voren. Zeker goed voor meerdere bijdragen! De Slogan “Devices looking for Diseases” laat zich goed onderbouwen met de introductie van de Robot-gestuurde operatie bij prostaatcarcinoom in de USA (da Vinci systeem).
Grafiek uit Perspectief NEJM augustus 19,2010
Grafiek
Deze casus wil ik er op dit moment uitlichten. Voor publicatie zie deze link.
Bovenstaande grafiek laat het aantal prostatectomie zien in de Verenigde Staten over de jaren 2000-2008 heen. Na 2005 is er sprake van een opmerkelijke toename. Dat heeft niets te maken met een eventuele toename van prostaatkanker in de bevolking (sterker nog, er werd minder prostaatcarcinoom gediagnosticeerd). Vrijwel zeker heeft het alles te maken met het ter beschikking komen van geavanceerde, robotgestuurde operatie-apparatuur (da Vinci). Concreet betekende het dat iemand (65+) bij wie in 2007 prostaatcarcinoom werd vastgesteld 14 % meer kans had op een operatieve behandeling dan in 2005. Daarbij is het nog maar zeer de vraag of patiënten uiteindelijk op de langere termijn meer baat hebben bij robotchirurgie bij prostaatcarcinoom. Daarbij zijn de kosten ook nog eens een stuk hoger.
Het blijkt dat de besluitvorming om de apparatuur aan te schaffen niet centraal, maar op lokaal niveau plaats vindt in de Verenigde Staten. En daarbij te weten dat er nog steeds nog onvoldoende evidence is dat het daadwerkelijk beter uitpakt.
Zoals aan mij gevraagd werd via twitter (@roboturoloog), plaats ik hier mijn reactie op dit bericht.
Allereerst een hele belangrijke reactie. Het betreft geen robot GESTUURDE operatie, maar een robot geASSISTEERDE operatie. De naam robot is namelijk niet goed. Het instrument (DaVinci operatierobot) vertaalt de bewegingen van de handen/vingers van de operateur naar bewegingen van speciaal ontwikkelde kijkoperatie-instrumenten. De toegevoegde waarde van het systeem is dat de operateur in een ergonomische houding kan zitten enkijkt in een console waar 2 monitoren in zitten. Op die manier heeft de operateur het voordeel van 3 dimensionaal zicht. Het is dan dus mogelijk om diepte te zien, iets wat niet kan met een gewone televisiemonitor. Bij de conventionele kijkoperaties, kijkt de operateur naar een televisiescherm en beweegt hij in vaak ergonomisch onvoordelige houdingen de kijkoperatie-instrumenten. De instrumenten bewegen binnen en buiten de patient nog tegengesteld ook. Kortom; het is geen gemakkelijke operatietechniek, het kost veel tijd om dit aan te leren en het kost veel energie en concentratie om de operatie uit te voeren.
De operatie-robot HELPT dus de operateur om de kijkoperatie beter en gemakkelijker uit te voeren. Door de speciaal ontwikkelde instrumenten is het mogelijk om extra bewegingen te maken. Ook filtert ‘de robot’ de trillingen weg. Lastige operaties (zoals de kijkoperatie om de prostaat te verwijderen) worden daardoor minder lastig. De resultaten van deze operatietechniek laten zien dat het op zijn minst gelijk is aan de andere operatie technieken. De korte termijn resultaten; hoeveel bloedverlies bij een operatie, hoe lang duurt de operatie, hoe lang is het herstel van de patient etc zijn ook beter. Prostaatkanker is een aandoening waar uberhaupt discussie is over bevolkingsonderzoek ja/nee en wie je wel en niet moet behandelen. Feit is dat er doordat er meer naar gezocht wordt, er ook meer en jongere patienten zijn waarbij de ziekte is aangetoond. Steeds meer mannen willen zich laten onderzoeken en zich er ook voor laten behandelen. Wat nu voor wie de beste behandeling is hangt af van meerdere factoren, die de uroloog (multidisciplinair besproken) aan de patient zal uitleggen.
Er is geen enkele gerandomiseerde studie die aantoont welke behandeling beter is en die studie gaat er ook nooit komen. Wie wil er nu nog meedoen aan zo’n studie? De resultaten van de robot geassisteerde chirurgie bij prostaatkanker zijn goed, misschien wel beter. Ik kan alleen maar zeggen dat IK het beter kan met behulp van de robot.
Wat betreft de kosten van de robot geassisteerde chirurgie:
De aanschaf, het onderhoud en het gebruik van de instrumenten verhogen de kosten van de prostatectomie. Door meer operaties in een ziekenhuis uit te voeren, krijg je een centralisatie van deze zorg. In het kader van de kwaliteit van de operatie is dit ws ook wenselijk. De ziekenhuiskosten nemen af doordat de opnameduur korter is en er door efficiënter te opereren ook meerdere patiënten in dezelfde tijd te opereren. Ik zou nooit met goede concentratie 2 open of laparoscopische prostatectomien uit kunnen voeren op 1 dag. Twee tot 3 patienten op 1 dag, met behulp van de robot kan wel. De kosten zijn dus terug te verdienen als je meedere patiënten opereert.
Past dit nu bij de titel; “Medical Devices looking voor diseases?” Ja, ook. Maar; het apparaat is ontwikkelt doordat de beperkingen van de kijkoperatie techniek (conventionele laparoscopie) uitermate bekend zijn. De prostatectomie is door zijn complexiteit een ingreep waarbij de voordelen van de operatierobot maximaal tot hun recht komen. Echter, de operatierobot bewijst ook zijn voordelen bij andere aandoeningen. Alleen al voor de urologie zijn er meerder indicaties. Een cystectomie met het aanleggen van een urinedeviatie (een urinestoma) is laparoscopisch een lastige procedure. Door de voordelen van de operatierobot wordt deze operatie beter uitvoerbaar. Alleen ga je hier niet de aantallen mee halen zoals bij de prostatectomie. Een ander voordeel is te vinden bij de partiele nefrectomie. De nier moet bij deze operatie het vaak zonder zuurstof doen. Er wordt dan een klem geplaatst op de nierarterie, waarna de tumor uit de nier wordt verwijderd, de wond in de nier weer wordt gesloten, waarna de klem er weer af kan. Dit noemen wij de (warme) ischemie. Hoe korter, hoe beter het is voor het resterende nierweefsel. Op het gebied van de behandeling van de ziekte (nierkanker) heeft het ws geen voordelen om de operatierobot te gebruiken. Op het gebied van de ischemie-tijd wel. De kortere ischemie-tijd vertaalt zich pas op de langere termijn in voordelen. Doordat er minder nierschade is, krijg je ook minder vaak hoge bloeddruk etc. Ook deze ingreep vertaalt zich niet direct in vermindering van kosten en/of ligduur etc, maar wel in een verbetering in de kwaliteit.
Nog even over de prostaatkanker; hoeveel mensen worden er bestraald en hoe zit het met de kosten van de uitwendige en inwendige (brachytherapie) bestraling? Hoeveel van de mensen die voorheen werden bestraald kiezen nu toch voor een operatie? Als je die kosten bekijkt, kan het zo zijn dat de prostatectomie wel duurder is door het gebruik van de operatierobot, maar dat de totale kosten gelijk blijven of lager zijn. Voorheen werden ongeveer 20% van de patiënten waarbij prostaatkanker werd ontdekt geopereerd. Uit andere studies (screeningstudie Rotterdam ERSCP) blijkt dat tot 40% kiest voor een operatie.
Door de toename in ervaring met het robot geassisteerd opereren, nemen ook de indicaties verder toe. Een operatie die voorheen laparoscopisch te lastig werd geacht, wordt uitvoerbaar met behulp van de operatierobot.
Ingrepen die nu in het Rijnstate Ziekenhuis Arnhem door de urologen worden uitgevoerd zijn:
Prostatectomie
Cystectomie, met aanleggen stoma of neoblaas met robot
Brachytherapie bij blaaskanker (blaas-sparende behandeling)
Partiele nefrectomie
Nefro-Ureterectomie
Pyelumplastiek
Wilt u meer weten? Stel u vraag via twitter @roboturoloog of via e-mail cwijburg@rijnstate.nl
Carl Wijburg
Uroloog, Arnhem
KWF komt met een rapportage:
http://www.kwf.nl/over-kwf/Pages/kwaliteitvankankerzorgvervolgstudie.aspx