KLM
Luchtvaart
Uitspraak:
Ondanks gebeurtenissen in de luchtvaart staat het professionele en organisatorische kwaliteitsysteem van een KLM voor de burger niet ter discussie. Gerechtvaardigd vertrouwen in de zorg is helaas niet zo vanzelfsprekend voor de burger (de grote variatie in de kankerzorg als recent voorbeeld). Een vijftigtal genodigden had de uitnodiging aangenomen om op 19 mei 2010 mee te discussiëren over het thema ” Vrijheid om af te wijken”. Daarbij moet u denken aan richtlijnen, protocollen e.d. Hoe moet het verder daarmee?
Thema Invitational Conference
Eigen gedachten
Want juristen, specialisten, patiënten en overheden hebben daar allemaal zo hun eigen gedachten over! De locatie “Nieuwspoort” in Den Haag was beslist geen toevallige, want niemand kan voorbijgaan aan het feit dat door de overheid 6 miljard bezuinigd moet worden in de zorgsector. Indien we dat niet creatief aanpakken, komen botte bijl en kaasschaaf om de hoek kijken. We zullen snel in actie moeten komen!
De conferentie werd voorgezeten door Chiel Bos, vice-voorzitter van de Regieraad, maar was een initiatief dat tevens werd gesteund door het KwaliteitsInstituut CBO, het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) en ZonMw, terwijl de organisatie in handen was van WB Zorg.
Enkele statements
We spreken over innovaties in de zorg. Trekken we een parallel met de zeer innovatieve autoindustrie, dan zal niemand gek opkijken van een uitspraak (en zit dat vervat in de richtlijn?) dat je koets en de koetsier niet meer beschouwt als onderdeel van de richtlijnen.Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) –als “pakketbeheerder”- hanteert een RCT dogma. Dat betekent zoveel dat voor opname in een richtlijn respectievelijk de vergoeding niet perse een Randomised Clinical Trial (dubbelblind vergelijkend onderzoek) een vereiste is. Ook andere bewijslast kan soms volstaan. In de Oncologie kun je richtlijnen niet afsluiten. Daarvoor gaan innovaties te snel en is het belang te groot. Een landelijke Oncologie Commissie actualiseert 4x/jaar de Richtlijnen, waarbij de zorgverzekeraars dit advies gaan opvolgen. Een ”Levende Richtlijn”.
Els Borst in gesprek met Dagvoorzitter
Standaarden en richtlijnen lggen de basis voor een verantwoorde en vaak goede zorg. De in dergelijke standaarden en richtlijnen beschreven mogelijkheden zullen voor de meeste situaties prima toepasbaar zijn. Iedere hulpverlener heeft de mogelijkheid om bij goede motivatie af te wijken van een standaard of richtlijn. Noteer deze motivatie. Daarbij moet de hulverlener zich bewust zijn van zijn of haar motieven om van de standaard of richtlijn af te wijken.
Helemaal eens met dhr. Bilo. Hiermee hou je ook een innovatieprikkel in stand (vaak ontstaat innovatie door af te wijken van de standaard). Het wordt alleen ‘tricky’ wanneer verzekeraars proberen financiële prikkels gaan inbouwen over de mate waarin van richtlijnen wordt afgeweken. In kleine populaties gaat de statistiek niet op die geldt voor grote populaties.
Ook ik sluit me aan bij dhr. Bilo. Vooral wat betreft het opschrijven van de motivatie om af te wijken. Als je dat dan weer op grotere schaal zou onderzoeken krijg je ook meer inzicht in de redenen waarom bij bepaalde richtlijnen (bijvoorbeeld voor luchtwegklachten) gemiddeld veel vaker wordt afgeweken dan bij andere richtlijnen. Er zit een grote variatie tussen richtlijnen hierin en ik denk dat inzicht in individuele motivaties van artsen ons daarover meer kunnen leren dan de standaardtheorieen hierover alleen.
Zonder richtlijnen kun je niet meer kwalitatief goed werken. Het probleem is, dat de beoordeling van het nakomen van de richtlijnen en de kwaliteitscontrole nu door iedereen wordt uitgeoefend. Ziektekostenverzekeraars, patientenverenigingen, provincies, Elsevier, etc.
Volgens mij moet je ter zake kundig zijn om de kwaliteit te controleren. Bovengenoemde instanties zijn dat in ieder geval niet. Bovendien spelen bij kwaliteitsbeoordelingen door ziektekostenverzekeraars steeds weer financiële overwegingen mee, zodat de beoordeling onzuiver wordt. Mijn voorstel zou zijn, om in de ziekenhuizen de kwaliteit te laten beoordelen door de inspectie. Deze kan daarbij gebruik maken van de diverse visitatierapporten die over het ziekenhuis en de beroepsgroepen zijn uitgebracht. Alle overige oordelen over kwaliteit kunnen dan wettelijk verboden worden.
op persoonlijke titel:
De recente Zorgbalans 2010 van het RIVM laat zien ‘dat richtlijnen meestal worden opgevolgd, maar dat hierin, al dan niet om legitieme redenen, grote verschillen bestaan tussen huisartsen’ (http://www.gezondheidszorgbalans.nl/onderwerpen/kwaliteit/effectiviteit-curatieve-zorg/conclusie/). Zelf heb ik hier niet aan meegewerkt, ken ook niet het hele boek, kan dus ook niets zeggen wat dan die al dan niet legitieme redenen zijn. Ik neem aan dat dat verder wordt of kan worden uitgezocht. LIjkt mij wel van belang om te kunnen onderscheiden ts terecht en onterecht afwijken. Dat afwijken beargumenteren zou mi ingebed moeten zijn in de dagelijkse/wekelijkse praktijk, bv via intervisie; of dat ook gebeurt en of bv de inspectie daar op toeziet, daar weet ik niet genoeg van.
Collega Bilo verwoordt heel kernachtig de status van richtlijnen, waar ze een leidraad vormen voor het handelen van de zorgverlener.
Niet iedere richtlijn heeft een even hoge bewijskracht(wordt vaak vermeld vlgs internationaal gangbare criteria).
Iedereen kan en mag richtlijnen van kanttekeningen voorzien: de evidence hiervan bepaalt het gewicht van deze kanttekeningen. Regelgeving, om commentaar op richtlijnen te sturen is dus overbodig, zelfs ongewenst.
De Geneeskundige Inspectie houdt toezicht op de geleverde kwaliteit van zorg; kwaliteitsindicatoren zijn hierbij een nuttig instrument. De ontwikkeling van deze indicatoren staat nog in de kinderschoenen en dient met vereende krachten te geschieden. Implementatie van meet- en registratie instrumenten hiervoor is nog toekomstmuziek en kan pas gerealiseerd worden met de komst van 3e en 4e generatie electronisch medische dossiers: er is dus nog veel werk te verzetten.
Vooralsnog zal dus in samenwerking met alle bij de te leveren zorg betrokken partners een globale schatting gemaakt dienen te worden over de kwaliteit en de doelmatigheid van de te leveren en geleverde zorg:voer dus voor discussies, maar ook voor innovatie en ontwikkeling.