…om financiële belemmeringen om taken van medisch specialisten in ziekenhuizen over te dragen aan gespecialiseerde verpleegkundigen, zoals de physician assistant en de verpleegkundig specialist. Binnen de ziekenhuiszorg zijn er drie, waarvan de NZa aanraadt om op twee van hen actie te ondernemen.
Actie
1) Alleen medisch specialisten kunnen een diagnosebehandelingcombinatie (DBC) openen. De NZa adviseert om de lijst van zorgverleners die een DBC mogen openen uit te breiden. Het is aan de minister om te beoordelen of een beroepsgroep hiervoor in aanmerking komt.
2) Bezoek aan de polikliniek kan op dit moment alleen geregistreerd worden als een specialist de patiënt gezien heeft. De NZa adviseert om de verplichting tot een face-to-face contact met een specialist te vervangen door een face-to-face contact met iedere BIG-geregistreerde zorgverlener.
3) De NZa adviseert om geen aanvullende acties te ondernemen rond het honorarium omdat er in de ziekenhuiszorg al een traject loopt om in 2015 tot integrale tarieven te komen. Daardoor zal deze belemmering vanzelf wegvallen.
Ignatiusziekenhuis Breda 1929 Collectie J.T.A. te Gussinklo
Commentaar?
Het is aan de minister om uiteindelijk te bepalen of en hoe zij deze financiële belemmeringen wil wegnemen om taakherschikking te bevorderen.
Telefoongesprek op 18 november 2011 met Fleur Hasaart
DBC
Onlangs is Fleur Hasaart gepromoveerd op DBC (ziekenhuisfinanciering) en het fenomeen Upcoding. Zij studeerde economie te Tilburg. Daarna werkte zij de ICT afdeling Business Intelligence ten tijde van haar onderzoek. Thans bij bij het Projectbureau Zorg van zorgverzekeraar CZ. Daar gaat zij zich onder andere bezighouden met “ praktijkvariatie”. Een onderwerp waar ook Vektis mee bezig is (de organisatie die jaarlijks uitkomt met de Zorgthermometer, gebaseerd op declaratiegegevens van alle verzekeraars).
Theorievorming rond de DBC systematiek
Proefschrift
Fleur Hasaart heeft bijzonder veel reacties gehad op haar proefschrift. Over het algemeen positief, behoudens een enkele boze medisch specialist. Het onderwerp laat haar beslist niet los. Zij is uitgenodigd om presentaties te verzorgen bij het ministerie van VW is en de NZA.
DOT
Ik vraag Fleur Hasaart naar de nieuwe financieringsstructuur DOT . “Ik ben nu toch vier jaar met het onderwerp bezig en begrijp DOT nog steeds niet”.
Het belang wordt duidelijk als je de sprong maakt naar hoofdstuk 24 met de titel ‘Narrative Based Medicine in an Evidence Based World’. De auteur Trish Greenhalgh spreekt over de clash tussen de ” world of stories” en “world of ICD 10″ . Gelukkig dat in Nederland de aandacht groeit voor het belang van “shared decision making” . Je komt onherroepelijk uit op een analyse van wat nu eigenlijk een medisch consult omvat!
Zebra’s
Dat is echt iets heel anders dan de wereld van de DBC en de DOTs. Dat strijkt mogelijk de zorgverzekeraars tegen de haren. Zeker geldt: ‘Als je hoefgetrappel hoort, denk dan niet meteen aan zebra’s’. Maar af en toe is het wel een zebra!!! Alleen een kundig medicus zal dat herkennen. Het boek geeft daarvan fraaie voorbeelden. Dat neemt niet weg dat mijns inziens ook kundig medicus veel kan hebben aan ondersteuning (door bijvoorbeeld een expertsysteem).
Collectie J.T.A. te Gussinklo
Medisch Consult
Het medisch consult kan idealiter worden opgesplitst in vier elementen (pag. 257/258)
* Het belang dat de patiënt hecht aan de verschillende symptomen, overwegingen en adviezen uit zijn omgeving in de aanloop naar het consult.
* Het verhaal (de anamnese) zoals dat wordt gedaan door patient en vervolgens geïnterpreteerd door de dokter
* Datgene wat de dokter opmaakt uit het lichaam onderzoek
* ….en hoe de dokter hulponderzoek (laboratorium, röntgen) interpreteert
eHealth
Hier gebeurt zo ongelooflijk veel! Een matrix van genetica, familie invloeden, sociale context en morele keuzes , toeval enzovoorts. Dat betekent ook dat een andere medicus (bijvoorbeeld bij een second opinion) gemakkelijk tot een andere slotsom kan komen. Dergelijke inzichten zijn ook van cruciaal belang om innovaties als eHealth, Domotica en Robotica te laten slagen.
Duur
Naarmate we de geneeskunde meer instrumenteel maken verliezen we heel veel. Uiteindelijk maakt dat de zorg nodeloos complex en duur. Dat laatste moet onze overheid wakker schudden!
Dat is het probleem volgens Marjanne Sint ,Voorzitter Raad van Bestuur van de Isala klinieken. De groei van de zorgkosten loopt elk jaar uit de pas met ons gezamenlijk inkomen (bnp). Dat kan zo niet doorgaan, zeker nu de economische groei tot stilstand dreigt te komen. Daarvoor zijn meerdere verklaringen, die de spreker op de haar overtuigende wijze weet uit te leggen.
Hoe houden we de zorg gezond
Zeker, de Isala klinieken zullen geld bijleggen waar dat nodig is. “Dure” patiënten zullen beslist niet worden geweigerd. Maar er komt wel heel veel tegelijk op het bordje.
Tineke van Lenthe (Innovatiemanager) opent bijeenkomst Zwolle
Tineke van Lenthe
Traditie
Tineke van Lenthe (Innovatiemanager bij de gemeente Zwolle) kan tevreden zijn over de opkomst bij de lunch bespreking in de burgerzaal. Niet alleen B&W maar ook vertegenwoordigers uit de zorgsector, zorgverzekeraars en gewone burgers zijn op de titel afgekomen dinsdag de 15e november 2011. Zoals burgemeester Henk Jan Meijer het verwoordt: dit type bijeenkomsten is inmiddels een traditie aan het worden en we geven graag het woord aan onze relaties. In dit geval dus de Isala klinieken.
Marjanne Sint
DaVinci
Marjanne Sint staat uitvoerig stil bij de innovaties. Er wordt voor een half miljard euro een prachtig ziekenhuis neergezet. De feitelijke ingebruikname wordt verwacht in augustus 2013. Inmiddels zijn we echt aan het vernieuwen. Wat te denken van de DaVinci operatierobot van € 2,3 miljoen. Die wordt niet alleen door de uroloog, maar ook door de hartchirurg gebruikt. Maar ja, een nog groter bedrag moet worden besteed aan de systemen ten behoeve van de nieuwe financiering ( Voluit: Diagnose behandel combinatie op weg naar transparantie oftewel DOT. Hoe bedenk je het!). Er is nog ruim de tijd voor vragen en discussie. Daarvan wordt enthousiast gebruikgemaakt. Hier een fragment (< 2 minuten):
Pagina 60 (4.1.1.) :…. zo’n 30 % van het BKZ (BeleidsKader Zorg) komt terecht bij de ziekenhuizen en medisch specialisten (VWS 2011a). De uitgaven aan deze sector hebben daarom een grote invloed op het beeld van de totale gezondheidszorg. Als we kijken naar de mee- en tegenvallers in deze sector, dan valt op dat er ieder jaar tegenvallers zijn en dat de omvang van het tegenvallers toeneemt. Tot 2006 waren er geen tegenvallers groter dan 3 % van de begroting, terwijl dit vanaf 2007 omslaat in tegenvallers van meer dan 5 % van de begroting. Hoewel de percentages gering lijken, gaat het in absolute aantallen om grote bedragen, in 2009 gaat het om € 1.150.000.000 en in 2010 om €1.003.000.000. Daar komt bij dat de tegenvallers die in een bepaald jaar gemeld worden regelmatig in eerdere jaren veroorzaakt zijn. Zo worden er voor medisch specialist in 2009 overschrijdingen gemeld die zich in de periode 2007-2008 hebben voorgedaan. In figuur 8 op pagina 55 zijn dergelijke tegenvallers meegenomen in het jaar dat ze gemeld zijn er niet in het jaar dat ze veroorzaakt zijn.
Teleurstellend
Je verwacht dan als lezer dat er opmerkingen volgen (een kritische noot) over de financiering via de DBC’s (diagnose behandel combinatie). Maar niets daarvan, behalve een enkele opmerking over de GGZ. Het rapport is opvallend terughoudend:
Onderzoek:
In het rapport van meer dan 80 pagina’s komt 5x de term DBC voor
(en nog 1x verwerkt in www.dbconderhoud.nl)
pagina 24: … om tot een versnelling van de financiële informatie over de uitgaven in het medisch specialistisch kader en de curatieve GGZ te komen heeft de Task Force voorgesteld om binnen het budgettair kader zorg de kosten van een DBC niet langer toe te rekenen aan het jaar van openen maar aan het jaar waarin de betreffende DBC wordt gesloten.
pagina 71: … een DBC beschrijft een gemiddeld zorg pakket van een patiënt in vier codes. De codes staan voor de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling (DBC onderhoud, z.d.).
pagina 83: … DBC-onderhoud (z.d.) www.dbconderhoud.nl, geraadpleegd op 18 augustus 2011
Op de website van de Nederlandse Vereniging voor eHealth (NVEH) een uitgebreid interview.
Chris Flim (secretaris NVEH) spreekt met de bij VWS vertrekkende voorman over ICT en eHealth
Na ruim 30 jaar werkzaam te zijn geweest voor het Ministerie van VWS, waarvan ruim 13 jaar op het gebied van ICT en Innovatie, gaat Hans Haveman VWS verlaten om per 1 september 2011 te starten als projectmanager zorg en technologie bij de Gemeente Enschede.
Deel 1 (lees hier) draagt de titel ‘Samenwerken loont’ Terugblik.
Deel 2 (lees hier) draagt de titel ‘Samenwerken loont’ Vooruitblik
Om meerdere redenen ben ik zeer gelukkig met dit interview, dit initiatief. We zijn in Nederland niet zo gewend om onze ‘helden’ te koesteren. Ik ben van mening dat Hans Haveman -met al zijn bescheidenheid-een belangrijke rol heeft gespeeld in de betrekkelijk jonge geschiedenis van ICT en eHealth. Hij vormde jarenlang een constante factor binnen het wisselende decor van een Ministerie. Ook zocht hij de gangmakers in de zorg op en was altijd op de cruciale meetings vinden.
Ik acht het daarnaast heel belangrijk dat we onze successen en teleurstellingen goed documenteren. Hans heeft te maken gehad met zaken als Zorgpas, EPD, BSN en ga zo maar door. Deze dossiers maken onverbrekelijk deel uit van ons (medisch) historisch erfgoed. Ze vormen ook stof tot overdenken en hebben beslist nog actualiteitswaarde. Lees deze quote:
‘Als we vanaf het begin de DBC ontwikkeling en de EPD ontwikkeling (en dat hadden we eigenlijk moeten doen vanwege eenmalig vastleggen van gegevens) aan elkaar gekoppeld hadden, dan was de DBC er niet gekomen en was het EPD nog niet zover geweest’.
Dat is een constatering met vergaande gevolgtrekkingen.
Hans Haveman (met Ellen Maat) in Barcelona 2010 (WOHIT)
De vooruitblik biedt interessante vergezichten en leermomenten
‘Ik had vorige week een student van Erasmus die me interviewde: “Wat is het grootste gevaar van eHealth? Ik zei: “Dat is eHealth zelf.” De term, het etiket dat het een doel op zich wordt. En dat we het allemaal over eHealth hebben en het niet hebben over de transitie die we ermee beogen’.
Kortom, neem de tijd (het zijn flinke lappen tekst) om kennis te nemen van dit interview, beter nog de gedachtenwisseling tussen Hans en Chris.
In de laatste uitgave vanArts & Autois een publicatie over Spiegelinformatie opgenomen. Het gaat over verbeterpunten in de praktijkvoering. Concreet over een chirurgische maatschap die aanklopt bij de VVAA-consultants.
Het artikel onder de titel Benchmarking (pagina 40) trekt de aandacht. Subkop : ‘Benchmarkanalyses leiden vaak tot verrassende inzichten’.
Twee VVAA-consultants zijn de auteurs
Bij enkele alinea’s wil ik nader stilstaan:
Bron: Arts & Auto mei 2011
Quotes
1.) ….dat de mogelijkheid tot het openen van parallelle DBC’s door hen onvoldoende werd benut
Dat betekent eufemistisch dat administratief zorgtrajecten worden ontvlecht. Dus ook financieel. De vraag is of een dergelijk gedrag moet worden aangemoedigd. Laat ik het zo zeggen dat dit in het verleden bij bepaalde specialismen tot creatieve boekhouding en terugvorderingen heeft geleid.
2.) De casemix zwaarder was dan de referentiecasemix
Hetgeen impliceert dat er complexere patienten en of behandelingen geadministreerd zijn dan (gemiddeld) elders in te vergelijken situaties. De consequentie zou kunnen zijn dat de maatschap concludeert dat de werklast moet worden teruggebracht. Of dat er een discrepantie bestaat tussen inkomsten en inspanning. Zie 1. en 3.
3.) ….dat sommige DBC’s te veel tijdbeslag vergden
Dit is een wonderlijke constatering. De DBC prijsstelling en inzet zijn gebaseerd op gemiddelden.’ Teveel tijdsbeslag’ is iets uit de vroegere systematiek. Even aangenomen dat er geen ondeskundigheid of beroerde logistiek aan ten grondslag ligt. Nee, het suggereert tussen de regels door dat de maatschap ‘ met de verkeerde dingen bezig is’.
Ik kan hier niet blij van worden en ik denk dat dit ook geldt voor de zorgverzekeraars
“VWS volgt een logische route”, vindt Olivier Gerrits, directeur zorginkoop van Achmea. “Het is goed dat het uitgangspunt van VWS niet is gericht op het overeind houden van ziekenhuizen, maar op het garanderen van de cruciale zorg. Het kan ertoe leiden dat zorginstellingen vaker failliet gaan. Alhoewel het hele beleid is gericht op het voorkomen van problemen. Wij hebben een early warning systeem om problemen bij instellingen op tijd te signaleren.” (Zorgvisie – Bart Kiers)
Modus
Deze uitspraak die onlangs in het blad Zorgvisie wordt gedaan is logisch, zeker uit de koker van Achmea. De perikelen rond de IJsselmeerziekenhuizen hebben dat laten zien. Er is toen uiteindelijk een modus gevonden, maar zo zeker was dat in oktober 2008 nog niet. Getuige bijvoorbeeld dit krantenbericht uit de Stentor dat ik in mijn archief bewaar. Zeker: It’ s the economy, stupid. Er waren echter voldoende ‘early warnings (ew) vanuit totaal andere perspectief.
Verheldering
Dat vraagt misschien om nadere omschrijving van ‘zorgaanbieder’ en verruiming van het begrip EWS. De uitspraak maakt nieuwsgierig naar het EWS als zodanig. De term is bekend vanuit de bankensector, maar al eerder vanuit de rampenbestrijding (tsunami), klimaatdiscussie en defensie. Maar ook in de zorg zelf bestaat EWS op basis van een scoresysteem van eenvoudige parameters.
EWS zorgverzekeraar/zorgkantoor
In de Kamerstukken wordt gerefereerd aan een NZa opdracht met gebruikmaking van signalen van zorgkantoren en zorgverzekeraars. Op de website van de NZa levert dit begrip Early Warning System 43 en EWS 25 hits op. Het gaat hier toch vooral over de vermogensposities (zie deze presentatie) van instellingen.
Early
Daarbij: Wat is ‘early’ , waaruit bestaat de ‘warning’ en hoe komt deze tot stand? Dat kunnen dus die economische indicatoren zijn, maar die lopen altijd achter in de ziekenhuiszorg. Bij de transitie van DBC naar DOT wordt hier al voor gewaarschuwd.Het kan toch ook gaan om vraaguitval (denk aan voorgenomen concentratie van zorg). Maar ook kwantitatieve of kwalitatieve signalen vanuit het zorgproces kunnen voorbode zijn van guur weer.
Hier de Rollercoaster gepresenteerd door de projectleider DOT
Invoering DOT congres
Ik behoor tot de minderheid van de stemmers (groen)
Zorgvisie 13 april 2011 website
Combinatie
Nee, de combinatie van maatregelen in een kort tijdspanne kan haast niet anders dan tot verwikkelingen leiden. De zorgverzekeraars zijn niet te benijden. De toename van het vrij onderhandelbare segment B-DBC’s naast de afschaffing van ex-post-verevening en ook nog de DOT:
NZa keurt productstructuur DOT goed
De invoering van het nieuwe systeem van ziekenhuisdeclaraties, DOT, is een stap dichterbij. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft de productstructuur van de nieuwe DBC-zorgproducten goedgekeurd. Zie brief aan VWS. Deze 4.400 nieuwe DBC-zorgproducten vervangen met ingang van 2012 de ruim 30.000 bestaande diagnosebehandelingcombinaties.
Met de invoering van DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie) worden zorgproducten medisch beter herkenbaar. Zo zijn de zorgproducten gebaseerd op het internationale diagnosesysteem ICD10 en is binnen DOT een product niet langer afhankelijk van de specialist die een behandeling uitvoert. Dat maakt de zorg transparanter.
De NZa heeft nu in principe de producten goedgekeurd waarin de zorg in ziekenhuizen gedeclareerd wordt. Uiterlijk op 1 juli stelt de NZa de tarieven en prestaties van de nieuwe DBC-zorgproducten samen definitief vast. Na de zomer volgen de bijbehorende specialistenhonoraria.
De invoering van DOT is de afgelopen jaren in overleg met de veldpartijen voorbereid. Ziekenhuizen hebben de afgelopen maanden al simulaties uitgevoerd met het declareren in DOT. De NZa voert de komende maanden samen met DBC-Onderhoud impactanalyses uit. Daarin wordt nagegaan wat de financiële gevolgen van de invoering van DOT zijn voor de ziekenhuizen. Ook de ziekenhuizen zelf voeren impactanalyses uit.
Doordat DOT aansluit bij het internationale diagnosesysteem ICD10 zijn de nieuwe DBC-zorgproducten stabieler, herkenbaarder en transparanter. Dat is van belang aangezien de minister van Volksgezondheid in 2012 prestatiebekostiging in de ziekenhuissector wil invoeren. Daarbij worden ziekenhuizen niet langer jaarlijks gebudgetteerd, maar kopen verzekeraars bij hen zorg in en worden ziekenhuizen per geleverde prestatie bekostigd. Stabiele en herkenbare zorgproducten zijn essentieel als ziekenhuizen met verzekeraars onderhandelen over prijs, kwaliteit en volume van de zorg.
Bijeenkomst Invoering DOT op 24 maart 2011 in Ede déjà vu karakter
Waar heb ik dat meer gehoord?
De stemming herken ik van de invoering DBC….
“Het Het gaat lukken, het moet lukken“. “Steeds meer mensen die keihard werken om alles op tijd klaar te krijgen“. DOT betekent zoveel als “Doorontwikkeling tot Transparantie”. Andere varianten als DOWN of DON’t hadden teveel negatieve uitstraling, aldus manager Joost Warners grappend.
DOTS worden ze thans al in het Regeerakkoord genoemd.
Inkijkje
Rollercoaster
Luc Dumoulin (Landelijk Projectleider) ziet de grafiek (rollercoaster) als inherent aan innovatie.
Ik geloof daar in dit specifieke geval niets van!
De vraag aan DBC Onderhoud op onderstaande vraag lijkt nog steeds opportuun. Het antwoord ook. De uitwerking niet.
Inmiddels zijn we volgens mij weer helemaal de weg kwijt….
Zoals Edwin Velzel juist opmerkt spelen we allemaal met overtuiging Monopoly omdat dit nu eenmaal op tafel wordt gelegd. Maar waarom spelen we juist dit spel? Wat moeten we doen om elkaar te vertrouwen is wellicht een filosofische vraag. Blijft staan dat zelfs DOT misschien niet het juiste spel is voor bevrediging van “gestold wantrouwen”.
